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Vorname (*) Hier bitte den Vornamen der teilnehmenden Person eintragen. Im Fall eines abweichenden Rufnahmens, diesen bitte auch eintragen.

Name (*) Hier bitte den Nachnamen der teilnehmenden Person eintragen

E-Mail (*) wenn vorhanden - bitte die E-Mail Adresse der teilnehmenden Person eintragen

Telefon (*)

Straße (*)

Hausnummer (*)

Ort (*)

PLZ (*)

Haushaltsmitglieder

Hier besteht die Möglichkeit, eine Begleitung einzutragen.

E-Mailadresse Erziehungsberechtigte

Einrichtung Beispielsweise Kirchengemeinde, Propstei, Referat, Abteilung , etc.

Propstei

Stadt / Landkreis

Krankenkasse

Baden: Der Teilnehmer darf unter Aufsicht baden.

Juleica: Ich bin im Besitz einer aktuellen Juleica Bitte nach Möglikchkeit Juleica-Nummer eingeben

Ich stimme zu, dass der Veranstalter mich über weitere Angebote informieren darf und dazu meine Kontaktdaten speichern. Meine Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden.

Bei der teilnehmenden Person bestehen folgende Allergien, Unverträglichkeiten oder andere Besonderheiten:

Der Teilnehmer muss regelmäßig folgende Medikamente einnehmen:

Verpflegung

Geschlecht (*)

Ich bin mit der Verarbeitung meiner angegebenen persönlichen Daten und deren Übermittlung an den Veranstalter einverstanden und akzeptiere die Datenschutzerklärung. (*)

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Anschrift und Kontakt

Evangelisch-lutherische Landeskirche in Braunschweig

Dietrich-Bonhoeffer-Straße 1
38300 Wolfenbüttel

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